Анестезии при неотложной сосудистой патологии
Следует отметить, что не существует анестезии, которая была бы строго применима при определенных операциях. Вид анестезии варьирует в зависимости от общего состояния больного, продолжительности операции и иногда от навыка хирурга выполнить с тщательностью местную пли спинномозговую анестезию. И все же можно перечислить некоторые правила, касающиеся способа анестезии в зависимости от характера неотложного вмешательства:
- при операциях большой продолжительности показан наркоз;
- при неотложной сосудистой травматической патологии периферической локализации может быть использована спинномозговая анестезия, однако, если продолжительность предстоящей операции предположительно велика, то следует прибегнуть к наркозу;
- при эмболиях у сердечных больных: а) если используется путь через бедренную артерию (зонд Фогарти или аспирация), то можно ограничиться местной анестезией; б) при эмболиях аорты, доступ к которой осуществляется путем лапаротомии, необходим наркоз;
- при острых тромбозах соблюдаются те же принципы, что и при эмболиях;
- при тромбозах сонной артерии производят анестезию шейного сплетения илп наркоз с гипотермией (30°С);
- при неотложных патологических состояниях, вызванных заболеванием крупных сосудов в области грудной клетки или живота, используют только интубационный наркоз.
Особенности наркоза в зависимости от того или иного заболевания будут изложены при рассмотрении вопроса о патологии сосудов.
Общие принципы обезболивания при неотложных состояниях вследствие кровотечений:
1. При кровотечениях для вводного наркоза используют не тиопентал, а кислород с циклопропаном. Наркоз продолжают протоксидом (при необходимости кураре и петидин).
2. Пережатие попой вены, как и снятие зажима с аорты вызывает внезапное падение давления вследствие не только удаления препятствия па пути кровотока, но и образования метаболического ацидоза как результата тканевой гипоксии. Для контроля за этим состоянием показано исследование рН крови. pCO2 и гидрокарбоната артериальной крови, как во время пережатия сосуда, так и после операции.
3. При эмболии легочной артерии или ее ветвей в случае возникновения комы немедленно производят интубацию и вводят 100% кислород, однако когда больной выходит из состояния комы, после эмболэктомии анестезиолог должен всегда иметь под рукой протоксид, галотан пли циклопропан. В тех случаях, когда вентиляция легких осуществляется с трудом, могут быть использованы небольшие дозы d-тубокурарпна. При выполнении диатермокоагуляции или дефибрилляции циклопропан противопоказан.
Если больной не находится в состоянии комы, то вводный наркоз осуществляют с помощью смеси циклопропан — кислород.
Известно, что продолжительная аноксия приводит к метаболическому ацидозу, который подлежит лечению гидрокарбоиатом натрия до тех пор, пока показатели рН,.pCO2, гидрокарбонат крови не придут к норме.
4. При эмболиях брыжеечной артерии перед операцией больному следует обязательно корригировать электролиты плазмы рН, гидрокарбонат крови, Hb и гематокрит, калиемию. Обычно вводят раствор глюкозы, физиологический раствор, гидрокарбонат и калий, так как известно, что гипокалиемия усиливает эффект кураре. Вводный наркоз осуществляют циклопропан-кислородом при несколько приподнятой голове больного. Продолжают наркоз с помощью протоксида и кураре. Во избежание повторного тромбирования сосуда во время операции и после ее используют реомакродекс (реополиглюкин).
5. При расслаивающих аневризмах аорты без разрыва вводный наркоз осуществляют циклопропан кислородом, избегая, однако, применения тиопентала. Продолжение наркоза выполняют протоксидом, к которому при необходимости добавляют кураре и петидин.
Анестезиолог, как и хирург, должен знать, что пережатие аорты сопровождается подъемом давления, которое может увеличить расслаивающую аневризму или даже вызвать ее разрыв. Для предупреждения этих тяжелых случаев некоторые хирурги рекомендуют забирать из аорты выше зажима 500—1000 мл крови, которую они вновь вливают б сосудистое русло после снятия зажима.
Для снижения давления большинство хирургов и анестезиологов в таких случаях предпочитают вводить во время пережатия аорты арфонад; одновременно увеличивают и дозу галотана и, кроме того, вводят d-тубокурарип. При коарктациях аорты мы пользуемся арфонадом, который вводим за 5 мин до пережатия аорты.
6. При разрыве аневризмы анестезиолог должен производить массивное переливание крови для восполнения кровопотери и обеспечивать такой наркоз, который не усиливал бы геморрагический шок. Для премедикации можно ввести 0,5 мг атропина. Вводный наркоз выполняют циклопропан-кислородом б равных объемах (не дают гексаметония). Производят интубацию и наркоз продолжают с помощью протоксида. При необходимости дают петидип. Релаксацию достигают малыми дозами 5—10 мг d-тубокурарииа, введение которого при необходимости повторяют.
Замещение кровопотери осуществляют строго в соответствии с потерянными количествами крови.
Вливание крови в объеме больше необходимого может приводить к острой левожелудочковой недостаточности и остановке сердца. Весьма важной проблемой при быстрых трансфузиях является нарушение свертываемости крови больного. Известно, что после введения 4 л консервированной крови появляются признаки несвертывания, которые являются результатом изменения рН (6,4—6,8), больших количеств введенного цитрата натрия, а также повреждения тромбоцитов и эритроцитов.
Лучшим лечением при нарушениях свертываемости является введение больному свежей крови непосредственно от донора. В клинике сердечной хирургии в Брно после завершения процесса экстракорпорального кровообращения в операционную приводят донора, от которого больному непосредственно переливают свежую кровь б количестве 200—300 мл с профилактической целью.
Больным, у которых появились признаки нарушения свертываемости (in vitro не образуется кровяной сгусток) необходимо вводить фибриноген, а больным, у которых наступает лизис кровяного сгустка, внутривенно следует вводить гидрокортизон, e-ампнокапроновую кислоту в 6% растворе из расчета 100 мг на 1 кг массы (веса) больного. Эту дозу можно вводить через каждые 4 ч.
При больших и быстро выполняемых трансфузиях крови необходимо подогреть консервированную кровь. Кровь в количестве 4 л при температуре 4°С, быстро введенная больному, вызывает настоящую гипотермию, которая может привести к остановке сердца у больного, находящегося в состоянии геморрагического шока.
Большое значение имеет измерение венозного давления в правом предсердии, так как этот показатель наиболее ценен для определения необходимого количества крови. При давлении в правом предсердии, превышающем 120 мм вод. ст., необходимо прекратить трансфузию крови.
Сердечный дебит определяют по разнице между систолическим и диастолическим давлениями.
Небольшая разница между ними указывает на сниженный сердечный дебит. Дебит внутренних органов устанавливают но количеству мочи, выведенной за единицу времени. При шоке, когда существует вазоконстрикция внутренних органов, протекающая параллельно с периферической вазоконстрикцией, дебит мочи также уменьшен.
Объем крови определяют в зависимости от давления в правом предсердии. Эту величину определяют с помощью введенного до операции в правое предсердие зонда, который не извлекается еще в течение 1—3 дней после операции. Разумеется, результаты клинических определений этих величин не являются достаточно точными и не всегда соответствуют лабораторным данным. Но вместе с тем нх вполне достаточно для проведения необходимого и тщательно продуманного лечения. Больному с цианотичными и холодными конечностями и небольшим количеством выделяемой мочи при низком внутрипредсердном давлении требуется переливание крови до его нормализации. Если впутрипредсердное давление высокое, то трансфузия крови нагружает или даже перегружает правое сердце, вызывая отек легких. При повышенном венозном давлении и признаках шока следует вводить феноксибензамин, снижающий и периферическое сопротивление, и впутрипредсердное давление. После этого можно осуществить трансфузию крови. Очень многие авторы настаивают на необходимости определения давления крови в правом предсердии, поскольку это наиболее верный способ определения нагрузки жидкостью, и, если периферическое сопротивление повышено, позволяет установить, достаточное ли количество крови поступает в сердце.
Выводы. Обезболивание при неотложных состояниях, развившихся вследствие сосудистой патологии, является важной проблемой в борьбе за спасение жизни больного. Анестезиолог должен быстро решить ряд вопросов: какие медикаменты следует вводить для премедикации, определить количество, необходимое для переливания крови и ее заменителей: необходимые для вводного наркоза медикаменты, сделать выбор анестетика, который бы не увеличивал состояние геморрагического шока; осуществить корректирование различных уровней кровяного давления во время пережатия и снятия зажимов с больших сосудов и коррекцию возникшего ацидоза вследствие продолжительного пережатия сосудов; прибегнуть при необходимости к нейтрализации гепарина с помощью протамина; своевременно установить диагноз наступившего во время операции несвертывания крови; определить состояние сознания больного после наркоза и при необходимости провести дегидратацию иное лечение; установить количество калия, гидрокарбоната натрия, глюкозы или крови, необходимое для введения больному в послеоперационном периоде.
Похожие статьи
