Реанимация при неотложных состояниях
Неотложные состояния вследствие сосудистых повреждений, наступивших во время операции в мирное или военное время, относятся к наиболее тяжелым и требуют принятия срочных лечебных мер. К числу этих неотложных мер относятся остановка кровотечения и замещение кровопотери.
Успех этих мероприятий зависит от особенностей случая: при большой гематоме начинают трансфузию, а затем операцию. Если же кровотечение наступило во время операции, то сначала останавливают кровотечение, а затем выполняют трансфузию. Желательно, чтобы и остановка кровотечения, трансфузия крови осуществлялись одновременно. Известно, что при шоке главной причиной возникновения этого состояния является кровопотеря. К сожалению, многие врачи своевременно недооценивают опасность как внутреннего, так и наружного кровотечения.
Кровотечение, происходящее в пищеварительном тракте или возникшее вследствие внематочной беременности и расцененное хирургом как кровопотеря в количестве 400—500 мл, па самом деле является большим в 3—4 раза.
При костных переломах больные теряют вследствие кровотечения в мягкие ткани минимум 1 л крови, а если к костным повреждениям присоединяется и ранение артерии, то количество теряемой крови достигает по крайней мере 3 л. У больных с костными переломами и образовавшимися вследствие этого гематомами количество крови, излившейся наружу и в ткани, составляет 500—1000 мл.
При повреждении сосудов грудной клетки может образоваться гемоторакс, в котором может накапливаться 3—4 л крови.
Первой лечебной мерой при неотложных состояниях вследствие сосудистой патологии является переливание крови. Лучше использовать свежую кровь, так как в ней глобулярные изменения минимальны, а иммунобиологические качества остаются интактными. Однако получение этой крови, особенно в неотложных случаях, значительно затруднено. Именно поэтому существуют лечебные учреждения, в которых у всего персонала заранее определена группа крови, вследствие чего получение свежей крови от добровольцев для неотложных случаев можно осуществить и приведенным путем. Консервированная кровь легкодоступна и с успехом используется во всех неотложных случаях при сосудистой патологии.
Наиболее частым способом является внутривенный путь введения крови с помощью катетеров пли толстых игл. Для ускорения введения крови в организм обычно пользуются резиновой грушей, которой накачивают воздух во флакон. При сосудистых операциях или операциях с большим предполагаемым кровотечением в обязательном порядке подготавливают и удерживают проходимыми два венозных пути. Одну иглу вводят в вену локтевой складки, а другую — во внутреннюю подкожную вену на уровне лодыжки. Проходимость этих вен сохраняется благодаря непрерывному введению изотонического раствора глюкозы. В момент возникновения кровотечения флаконы, из которых в медленном ритме вводился раствор глюкозы, заменяют флаконами с кровью.
Интраартериальный путь для переливания крови используют только в тех случаях, когда нужно очень быстро заместить утерянную кровь. При остановке сердца кровь, накачиваемая в артерии, раздражает хемо- и барорецепторы, расположенные в сосудистой стенке. Одновременно раздражаются и указанные рецепторы коронарных сосудов, способствуя тем самым возобновлению сердечных сокращений. Для осуществления интраартериальной трансфузии крови хирург должен обладать навыками обнажения артерий, в частности бедренной. Толстая игла, используемая в таких случаях, оставляет после себя в стенке артерии небольшое отверстие, которое иногда продолжает кровоточить даже после прижатия его в течение 10 мин. В таких случаях следует наложить Х-образный или циркулярный шов, выполненный атравматической иглой. Продолжительные поиски артерии приводят к запаздыванию гемотрансфузия и ставят жизнь больного под большую угрозу.
Интраартериальная трансфузия крови имеет и другие отрицательные стороны: опасность артериальной эмболии и перфузии венечных сосудов консервированной кровью со сниженным рН, с небольшим количеством кислорода, при избытке калия.
Хирург может осуществить внутри артериальную трансфузию посредством введения иглы для переливания в одну из артерий, находящихся в операционном поле. Направление введения — всегда в сторону сердца. Однако этот путь артериальной гемотрансфузии должен применяться лишь в исключительных случаях. При трансфузиях, проводимых в срочном порядке, особенно массивных, иногда можно перепутать группу крови, что приводит к исключительно тяжелым последствиям. Как хирург, так и анестезиолог и весь вспомогательный персонал никогда не должны быть захвачены врасплох в случае кровотечения.
Количество и ритм введения крови в организм больного зависят от объема кровопотери и не всегда, к сожалению, могут быть установлены с достоверностью. Ценные сведения в этих случаях дает измерение артериального давления. Вместе с тем известны случаи латентно протекающего шока, когда больной или пострадавший от травмы, хотя и потерял значительное количество крови, тем не менее сохранял артериальное давление на нижних цифрах нормы, а пульс реже 100 ударов минуту.
У таких больных транспортировка или хирургическое вмешательство способствуют резкому углублению состояния шока с падением артериального давления в крайне короткий срок. При неотложных состояниях, наступивших вследствие сосудистой патологии, обычно вводят по 100 мл крови в минуту (1000 мл в 10 мин), продолжая трансфузию крови в этом ритме до тех пор, пока максимальное артериальное давление не приблизится к 100 мм рт. ст., а затем скорость трансфузии снижается. Плазма в качестве кровезаменителя и растворы полисахаридов типа декстрана с крупными молекулами используют только до получения крови. Раствор глюкозы или физиологические растворы для замещения крови не имеют никакой ценности независимо от причины кровопотери. Медикаментозные препараты типа адреналина или норадреналина, которое вызывают периферическую вазоконстрикцию, могут быть использованы с целью уменьшения количества переливаемой крови. Вместе с тем вазоконстрикция вредна из-за тканевой аноксил и связанного с пей метаболического ацидоза.
Гидроэлектролитические нарушения. У больных, перенесших оперативное вмешательство на брюшной аорте или подвздошных сосудах с цепью эмболэктомии, эндартсрэктомип или наложения обходного шунта, нередко наступают желудочно-кишечные нарушения. Они ведут к потере равновесия воды и электролитов, вследствие чего тяжесть состояния больных настолько велика, что может обесценить результаты тщательно выполненной операции на сосудах.
Операция па брюшной аорте следует производить при введенном в желудок постоянном зонде. Это связано с тем, что у таких больных нередко наступают расширение желудка, парезы кишечника, которые требуют неотложного лечения, как и повреждения сосудов. Известно, что количество пищеварительных соков (слюна, желудочный сок, желчь, сок поджелудочной железы и кишечника) у здорового человека составляет 8—10 л в сутки, поэтому потеря жидкости и электролитов вследствие рвоты и поноса может иметь особо важное значение. Количество потерянной жидкости определяют посредством тщательного измерения количества рвотных масс, выделенного при поносе кала и мочи, прибавляя к этому в среднем 1500 мл жидкости, которую больные обычно теряют с испарением.
Потери электролитов рассчитывают посредством: определения калия, плазматического хлора, а также резервной щелочности. Для замещения жидкостей и электролитов следует придерживаться как клинических данных, так и результатов лабораторного исследования. У некоторых больных, перенесших операцию на брюшной аорте, функция кишечника восстанавливается с большим затруднением. Необходимо также принять во внимание уровень калия в крови. Гипокалиемия вызывает тяжелые нарушения — астению, анорексию, рвоту, вздутие живота вследствие парезов и др. Ошибкой считать, что все эти изменения являются результатом наличия забрюшинной гематомы или рефлексов, возникших в связи с раздражением богатого периаортального нервного сплетения.
Наряду с определением уровня калия в крови в срочном порядке следует регистрировать ЭКГ, которая при гипокалиемии выявляет опущение сегмента S—T и появление отрицательного зубца Т.
Не следует забывать, что операции на брюшной аорте часто выполняются у лиц преклонного возраста с атеросклеротическими изменениями в сосудах, хроническими заболеваниями миокарда и почек. Успех оперативного вмешательства зависит не только от оперативной техники, но и от умения проведения реанимационных мероприятий.
Похожие статьи
