Навигация по сайтуНавигация по сайту

Оценка коронарного риска

Современная тактика лечения ГЛП определяется степенью коронарного риска, который зависит как от уровня ХС, так и от наличия других факторов риска ИБС (табл. 4 и 5). Излагаемая ниже классификация риска и практические подходы к проведению гиполипидемической терапии приводятся в соответствии с общепринятыми международными критериями, содержащимися в рекомендациях ВОЗ (1995 г. и 1998 г.) и Американской Ассоциации Сердца (1994 г.).

Таблица 4. Классификация уровня холестерина

Уровень ХС

Общий ХС
(ммоль/л)

ХС ЛПНП
(ммоль/л)

Приемлемый

<5,2

<3,4

Пограничный

5,2-6,2

3,4-4,1

Повышенный

>6,2

>4,1

Таблица 5. Факторы риска ИБС

Модифицируемые

Немодифицируемые

Курение сигарет

Артериальная гипертензия

Сахарный диабет

Низкий ХС ЛПВП (<35 мг/дл-0,9 ммоль/л)

Возраст
45 лет и старше у мужчин
55 лет и старше у женщин

Мужской пол

Семейная отягощенность по ИБС

Примечание. Высокий ХС ЛПВП (>60 мг/дл-1,6 ммоль/л) считается отрицательным фактором риска. При его наличии из суммы факторов риска вычитается один фактор.

В качестве скринирующего обследования в настоящее время рекомендуется определять уровень общего ХС и ХС ЛПВП (не обязательно натощак) всем лицам, достигшим возраста 20 лет. Если уровень общего ХС оказывается приемлемым (<5,2 ммоль/л) и ХС ЛПВП составляет не менее 35 мг/дл (0,9 ммоль/л), то никаких специальных мероприятий не требуется и последующие анализы целесообразно проводить с интервалами в 5 лет, поскольку с возрастом уровень ХС имеет тенденцию к постепенному повышению. Если же общий ХС превышает 5,2 ммоль/л или ХС ЛПВП оказывается низким (<0,9 ммоль/л), то следует провести забор крови натощак, определить содержание общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП и рассчитать уровень ХС ЛПВП с помощью известной формулы Фридвальда: ХС ЛПНП = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/5. Эта формула применима при том условии, что уровень ТГ не превышает 400 мг/дл (4,5 ммоль/л). При этом значения всех показателей должны быть выражены в мг/дл. Если уровень липидов оценивается в единицах системы СИ (в ммоль/л), то формула Фридвальда приобретает следующий вид: ХС ЛПНП = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2.

Дальнейшая тактика зависит от рассчитанного уровня ХС ЛПНП и количества факторов риска ИБС, перечисленных в табл. 5. Если ХС ЛПНП нe превышает 130 мг/дл (3,4 ммоль/л), то ограничиваются рекомендациями общего характера и активного вмешательства не предпринимают. Аналогичной тактики придерживаются у лиц с ХС ЛПНП в пределах от 130 до 160 мг/дл, имеющих не более одного дополнительного фактора риска. Пациентам с этим же уровнем ХС при наличии двух и более дополнительных факторов риска показана диетическая терапия с целью уменьшения ХС ЛПНП до нормы (130 мг/дл и менее). При высоком уровне ХС ЛПНП (>160 мг/дл) и, тем более, очень высоком его уровне (>190 мг/дл) диетическая терапия (ограничение потребления ХС, насыщенных жиров и калорийности рациона) показана подавляющему большинству пациентов.

Вопрос о назначении медикаментозной гиполипидемичсской терапии рассматривается только при неэффективности диетической терапии. Критерии, определяющие необходимость проведения медикаментозной гиполипидемической терапии и тот уровень ХС ЛПНП, к которому следует стремиться (так называемый целевой уровень), представлены в табл. 6.

Таблица 6. Показания к медикаментозной гиполипидемической терапии и ее цели

Группы пациентов

Исходный
уровень ХС
ЛПНП, мг/дл

Целевой
уровень ХС
ЛПНП, мг/дл

Пациенты без ИБС при наличии
не более одного фактора риска

190

160

Пациенты без ИБС при наличии
двух и более факторов риска

160

130

Больные ИБС вне зависимости
от числа факторов риска

130

100

Отсутствие возможности определять уровень ХС ЛПВП и, следовательно, ориентироваться на общепризнанные международные стандарты не может служить оправданием пассивности при решении вопроса о целесообразности проведения гиполипидемической терапии. В этом случае приходится довольствоваться более приблизительной оценкой риска ИБС.

Следует подчеркнуть, что проведение медикаментозной холестеринпонижающей терапии у лиц молодого возраста в рамках мероприятий по первичной профилактике считают нецелесообразным. При этом исходят из того, что медикаментозная терапия должна обеспечить реальное снижение риска ИБС в ближайшие 5-6 лет. Поэтому гиполипидемические препараты, как правило, не назначают мужчинам в возрасте до 35 лет и женщинам с сохраненной менструальной функцией. Исключение составляют лица с тяжелыми формами ГЛП, например, пациенты с семейной гиперхолестеринемией, с семейной комбинированной гиперлипидемией, а также с полигенной первичной ГЛП при уровне ХС ЛПНП более 220 мг/дл (5,7 ммоль/л).

Для определения правильной тактики ведения больного с ГЛП решающее значение имеет проведение полноценного клинического и лабораторного обследования, целью которого является дифференциация вторичных и первичных форм ГЛП, а среди последних - моногенных и полигонных вариантов. Особое внимание следует обратить на наличие таких внешних признаков ГЛП, как липоидная дуга роговицы, ксантелазмы или ксантомы. Необходимо осмотреть ладони для обнаружения ладонных полосок, локти, колени и ягодицы для выявления эруптивных ксантом, тыльные стороны ладоней и ступней, претибиальные бугорки и ахилловы сухожилия, чтобы определить, есть ли ксантомы сухожилий.

При решении вопроса о начале гиполипидемической терапии следует учитывать клинический статус больного. Лицам преклонного возраста, больным с плохим ближайшим прогнозом основного заболевания или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями холестеринпонижающую терапию не назначают.

Опубликовано: 31.03.2008 в 18:21

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: