Острые язвы органов пищеварения, осложненные кровотечением
Желудочно-кишечные кровотечения из поверхностных и мелких язв желудка впервые описал Dieulafoy (1897). В последние годы в связи с применением более активной тактики и экстренной гастрофиброскопии мелкие изъязвления слизистой желудка стали выявлять чаще и язва Делафуа перестала быть редкостью. Частота острых кровоточащих язв различна, от единичных наблюдений до 41,44% (Bulmer, 1927).
Острые язвы органов пищеварительного тракта, осложненные кровотечением, обнаружены у 6,42% больных, лечившихся по поводу острых желудочно-кишечных геморрагий. Среди больных с язвенными кровотечениями они составили 12,19%.
Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте, как у новорожденных (Lloid, 1969), так и у лиц старческого возраста (Н. К. Матвеев, Н. О. Николаев, 1970). Таким образом, острые язвы в 74,56% наблюдались среди лиц пожилого и старческого возраста. Такое же соотношение обнаружила В. П. Мельникова с соавт. (1970).
Этиология и патогенез острых язв органов пищеварения, осложненных кровотечением, до настоящего времени изучены недостаточно. Известно большое число заболеваний или их осложнений, при которых возникают острые язвы (табл.1). Одним из ведущих факторов, принимающих участие в образовании острой язвы, является повышение активности кислотно-пептического фактора. Подтверждением этому является наиболее частая локализация острых язв в желудке, что имело место у 84,21% больных. У 5,27% больных обнаружена острая язва пищевода, у 5,27% - двенадцатиперстной кишки, у 3,5% - тонкой кишки, у 1,76% -толстой кишки.
Другим не менее важным патогенетическим фактором является снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов и других агентов. Многочисленные заболевания и возникающие осложнения в результате циркуляторных расстройств ведут к развитию гипоксии слизистой желудочно-кишечного тракта.
Острые язвы у 63,15% больных оказались множественными, размеры их колебались от 0,1-0,2 мм до 3 см в диаметре. Края язв были мягкими, дно их проникало до подслизистого слоя, реже мышечного слоя. На дне острых язв у 75,44% макроскопически обнаружен аррозированный сосуд.
ТАБЛИЦА 1
Заболевания, при которых возникали острые язвы органов пищеварения
(по данным А.И.Горбашко)
Основное заболевание | Кол-во больных | Процент |
Общий атеросклероз и сердечная недостаточность Интоксикация Послеоперационный парез кишечника Инфаркт миокарда Переломы костей конечностей Лекарственные язвы Нарушения мозгового кровообращения О. и хр. Лейкоз Ревматический порок сердца Психическая травма Тромбоз мезентериальных сосудов Острый панкреатит Болезнь Шенлейн-Геноха Сирингомиелия | 36 23 13 10 6 6 5 4 3 4 1 1 1 1 | 31,60 20,18 11,41 8,78 5,27 5,27 4,38 3,50 3,63 3,50 0,87 0,87 0,87 0,87 |
Всего | 114 | 100 |
Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка, особенно задняя стенка. У таких больных, как правило, при осмотре желудка и пальпации его во время лапаротомии выявить острую язву не удается. Только тщательный осмотр слизистой после широкой продольной гастротомии позволяет установить острую язву или эрозии.
Клиническое течение острых язв значительно отличается от проявления язвенной болезни. Жалобы больных зависят от течения острой язвы. Неосложненные острые язвы протекают у большинства больных бессимптомно. Появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненности при пальпации брюшной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или кишечника. Диагностика неосложненных язв представляет значительные трудности. Из всех известных методов диагностики только гастрофиброскопия позволяет установить диагноз.
Больные с острыми язвами наиболее часто поступают к хирургу по поводу их осложнений: кровотечения, перфорации или их сочетания.
Трудность выявления острой язвы связана не только с атипичным течением ее, но и с общим тяжелым состоянием этих больных, которое зависело, от основного заболевания. Даже тщательное изучение жалоб, данных анамнеза, объективных признаков, лабораторных показателей и применение экстренной рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта не всегда позволяет установить природу и место локализации источника кровотечения. При экстренной гастрофиброскопии, произведенной у 32 больных, острые язвы и эрозии слизистой желудка обнаружены у 9 и синдром Маллори- Вейсса-у 2 больных. Выбор метода лечения острых желудочно-кишечных кровотечений на почве острых язв представляет собой одну из сложных и трудных задач. При перфорации язвы или сочетании перфорации и кровотечения хирургическое лечение производится по жизненным показаниям.
Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотечением до настоящего времени четко не определена. С одной стороны, это связано с трудностями диагностики острых язв и хирург нередко не знает о ее существовании. С другой 'стороны, тяжелое состояние больного, обусловленное основным заболеванием и массивной кровопотерей, не позволяет сразу решиться на операцию.
Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотечением, должна быть строго индивидуальной. Следует учитывать не только причину кровотечения и степень кровопотери, но и общее состояние больного, которое зависит от возраста, основного или сочетанного заболевания.