Навигация по сайтуНавигация по сайту

Диагностические исследования - Анемия мегалобластная

Диагностические исследования - Анемия мегалобластнаяЭритрокинетические профили при витаминодефицитных состояниях и первичных нарушениях синтеза ДНК

Метод или объект исследования

Витаминодефицитные состояния
Дефицит
Дефицит фолиевой витамина кислоты В12

Первичные нарушения синтеза ДНК

Мазок периферической
крови

Макроцитоз, возрастающий при нарастании
тяжести анемии
(>120 фл)

Полиморфный макроцитоз (90—120 фл)

Исследование пунктата
костного мозга

Морфология

Мегалобластоз

Различная мегалобластная / лейкозиая транс-
формация

Отношение эритропоэз/
/гранулоцитопоэз

>1 : 1 (эритроидная гиперплазия)

От 1 : 3 до 1:1 (полиморфноклеточные изменения)

Ретикулоцитарный индекс

<1,0

<1,0

Исследования содержания железа

Отношение сывороточной концентрации железа к концентрации
его в эритроцитах

Повышено/нормально

Повышено/нормально

Депо железа

Содержание железа повышено

Содержание железа повышено

Сидеробласты

Нормальное или слегка
повышенное количество

Патологические/ кольцевидные сидеробласты

Исследования содержания витаминов

Концентрация фолиевой кислоты <3 нг/мл
в сыворотке крови
(норма 3 нг/мл)

Обычно повышена
(> 10—20 нг/мл)

Концентрация витамина В12 в сыворотке крови (норма 100 нт/мл)

Обычно повышена
(>200 нг/мл)

< 100 нг/мл

Проба Шиллинга

Нормальная

Обычно измененная

Нарушается также эффективность образования нейтрофилов и тромбоцитов. Для тяжелых витаминдефицитных состояний и первичных нарушений синтеза ДНК характерны нейтропения и тромбоцитопения. Как и при нарушениях эритропоэза, описанных выше, в костном мозге наблюдается увеличение количества Мегалобластных предшественников лейкоцитов, гигантских миелоцитов и метамиелоцитов, уменьшение образования зрелых нейтрофилов. Кроме того, образующиеся нейтрофилы имеют ядра, состоящие более чем из 5 сегментов. Обнаруживаемая иногда тромбоцитопения также является результатом неэффективного тромбоцитопоэза.

Показателями нарушения эритропоэза у больного с мегалобластной анемией могут служить также содержание железа в сыворотке крови и состояние депо железа в костном мозге. При прогрессирующем снижении эффективности эритропоэза типичным является увеличение содержания железа в сыворотке крови, до уровня полного истощения ее железосвязывающей способности. Кроме того, количество железа в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, видимого при окраске Берлинской лазурью, увеличивается непропорционально его содержанию в железистых депо организма. Оба эти изменения отражают быстрый оборот содержащегося в гемоглобине железа, причиной которого является преждевременная гибель предшественников эритроцитов.

После начала терапии, по мере прекращения процесса неэффективного эритропоэза, концентрация сывороточного железа в течение нескольких дней падает до нормальной. Кроме того, при возобновлении эффективного образования эритроцитов депо железа в костном мозге быстро истощается вплоть до уровня, наблюдающегося при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, обусловленного всасыванием. В подобных ситуациях содержащегося в организме депо железа может быть недостаточно для достижения полного выздоровления, поэтому следует обеспечить достаточное его поступление извне. Определенную помощь в диагностике может оказать морфологическое исследование отложений железа в клетках-предшественниках эритроцитов. В норме от 50 до 60% развивающихся предшественников эритроцитов содержат в цитоплазме 1—5 мелких гранул ферритина. У больных с мегалобластной анемией может наблюдаться увеличение количества и величины гранул. У больных с чистым дефицитом витамина B12 или фоллиевой кислоты отмечается незначительное увеличение количества гранул в клетке, а также самих клеток, содержащих гранулы ферритина. У алкоголиков при дефиците фолиевой кислоты в незрелых клетках часто обнаруживаются увеличение количества больших гранул и признаки нарушения созревания клеточного ядра. У некоторых больных подобные отложения обусловливают появление кольцевидных сидеробластов, в которых гранулы железа образуют перинуклеарное кольцо. Кольцевидные сидеробласты встречаются также у больных с приобретенной идиопатической сидеробластной анемией при синдроме Ди Гульельмо.

Специальные методы исследования

Помощь в установлении причины мегалобластной анемии может оказать целый ряд специальных методов. Наиболее важными из них являются измерения концентрации витаминов в сыворотке крови, а также исследование всасывания витамина В12 (проба Шиллинга). В настоящее время клиническим лабораториям доступны точные методы определения концентрации витамина B12 в сыворотке крови, а также уровня в ней и в эритроцитах фолиевой кислоты. Наиболее распространенное исследование основано на методе разведения радиоизотопного индикатора, на результаты которого не влияет прием антибиотиков и других лекарственных средств. Однако, как и при любом подобном исследовании, клиницист должен интерпретировать полученные результаты с учетом общего состояния больного. Некоторые коммерческие наборы для определения концентрации витамина B12 подвергаются критике из-за ошибочного завышения результатов. Определение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови должно проводиться по возможности быстро. Восстановление нормальной концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови после прекращения приема алкоголя может наступить быстро, особенно если больной будет нормально питаться. Именно поэтому, заборы проб крови для определения содержания в них витаминов должны производиться сразу после установления диагноза мегалобластной анемии.

Поскольку концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови подвержена колебаниям, в качестве более точного метода оценки состояния метаболизма фолиевой кислоты рекомендуется использовать определение ее содержания в эритроцитах. Динамического равновесия между содержанием фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови нет, поэтому низкая концентрация фолиевой кислоты в эритроцитах может обнаружиться через несколько дней и даже недель после начала лечения. Однако на ранних стадиях развития дефицита фолиевой кислоты метод определения ее в эритроцитах менее точен и чувствителен. Например, при острой алкогольной интоксикации дефицит фолиевой кислоты и умеренно выраженная анемия могут возникать без значительного уменьшения содержания фолиевой кислоты в эритроцитах, потому что замещение циркулирующих эритроцитов эритроцитами с низким содержанием фолиевой кислоты не успело произойти. Интерпретация результатов исследования метаболизма витамина В12 менее сложна. Выздоровление при витамин В12-дефицитном состоянии происходит медленно и не может наступить в результате одной лишь диетической коррекции. Следовательно, сывороточная концентрация витамина B12 имеет диагностическую ценность до тех пор, пока больной не начинает получать терапевтические дозы витамина B12 в виде инъекций. При исследовании новорожденных с мегалобластной анемией необходимо исследовать содержание в крови белков, связывающих витамин В12 — транскобаламинов I и II. Врожденный дефицит транскобаламина II у новорожденных приводит к развитию витамин В12-дефицитной мегалобластной анемии, несмотря на то что сывороточная концентрация витамина В и при этом находится в пределах нормы. Витамин В12 связывается с транскобаламином I, который имеет низкий уровень обмена, поэтому освобождения адекватного для удовлетворения потребностей растущих тканей количества витамина не происходит.

У взрослых исследование транскобаламинов имеет менее важное значение. Очень высокие концентрации витамина В12 определяются у больных с патологией печени и миелопролиферативными нарушениями вследствие нарушения связывания его белками. Сообщений об избирательном дефиците транскобаламина II у взрослых нет.
Клиническую диагностику нарушений всасывания витамина В12 можно осуществить даже на фоне заместительной терапии. В пробе Шиллинга используется витамин B12, меченный радиоактивным изотопом, соединенный с очищенным внутренним фактором, что позволяет поставить точный диагноз нарушений всасывания витамина В12. В настоящее время имеются коммерческие наборы, содержащие два изотопа — одним мечен свободный витамин В12, а другим — связанный с внутренним фактором. Это позволяет диагностировать как нарушение всасывания витамина B12, так и характер этого нарушения. Снижение уровня всасывания свободного витамина B12 свидетельствует о наличии пернициозной анемии, в то время как нарушение абсорбции обоих изотопов указывает на наличие первичного поражения тонкого кишечника.

Другие методы исследования

Описано большое число различных лабораторных методов исследования, предназначенных для оценки характера нарушений синтеза ДНК. К ним относятся измерение уровня экскреции метилмалоновой кислоты с мочой, проба с использованием формиминоглютаминовой кислоты и непосредственное доказательство нарушения синтеза тимидилата в костном мозге с помощью деоксиуридиновой пробы. Несмотря на то, что все эти методы исследования обладают большой ценностью при осуществлении научных исследований, их значение в рутинной клинической практике пока еще невелико.

Опубликовано: 16.04.2013 в 20:59

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: